청구 단계절차형
실손 통원 청구: 세대 확인부터 자기부담 계산까지
한 문장 답급여·비급여와 의료기관을 나눠 현재 세대의 공제를 계산하고, 같은 진료 내역을 전자 또는 서류 경로로 청구하세요.
공식 근거 확인 · 운영자 승인 · 승인 2026-09-15 · 마지막 확인 2026-09-15 · 검수 정보
이 문서에서 할 일
적용 조건1세대2세대3세대4세대5세대급여비급여통원전체 범위
세대와 현재 가입한 보장부터 고르세요
먼저 S01에서 전환·재가입을 반영한 현재 실손 세대를 확인하세요. 1세대는 계산기 없이 계약 약관을 직접 대조합니다. 2~5세대는 연결된 계산기에서 같은 세대를 선택하고, 보험증권의 가입금액과 현재 약관의 급여·비급여 보장 조건을 준비하세요.
진료비 세부산정내역서에서 급여 본인부담금과 비급여를 나눕니다. 영수증 총액을 그대로 하나의 보장대상 금액에 넣으면 공제가 달라질 수 있습니다. 보장 제외 항목이 있으면 그 금액도 따로 남겨 두세요.
통원 공제는 이 조건을 나눠 입력하세요
아래는 공유 규칙에서 확인한 판본의 계산 조건입니다. 실제 계약에 같은 조건이 적용되는지 대조한 뒤 사용합니다. 2세대 전체 가입 기간의 모든 개정 유형을 하나의 공식으로 묶지 않습니다.
| 세대·적용 범위 | 통원에서 나눌 조건 | 계산기에 가져갈 값 |
|---|---|---|
| 2세대 — 2012-12-28 별표 연혁본 | 표준형·선택형, 외래·처방조제, 의료기관 종류 | 정액 공제는 의원 1만원·병원 1만5천원·상급종합 등 2만원·처방조제 8천원. 표준형은 해당 정액과 보상대상의료비 20% 중 큰 금액. 실제 계약 유형·한도 입력 |
| 3세대 — 2017년 판본 | 기본형과 3대 비급여 특약을 분리 | 기본형의 의료기관별 정액·계약 유형을 선택. 3대 비급여 특약은 1회 2만원과 보상대상의료비 30% 중 큰 금액을 공제하므로 특약 비용을 기본형에 합치지 않음 |
| 4세대 — 2021년 판본 급여 | 병·의원과 상급종합·종합병원 구분 | 병·의원 및 약국 최소 1만원, 상급종합·종합병원 및 약국 최소 2만원과 보장대상의료비 20% 중 큰 금액 |
| 4세대 — 일반 비급여 / 3대 비급여 | 일반 비급여와 특약을 별도 입력 | 일반 비급여 통원은 3만원과 30% 중 큰 금액. 3대 비급여도 1회 최소 3만원·30%이나 별도 보장한도·횟수를 대조 |
| 5세대 — 2026년 판본 급여 | 건강보험 본인부담률과 의료기관 구분 | 건강보험 본인부담률에 따른 공제액·보장대상의료비의 20%·의료기관별 최소공제액 중 큰 금액. 최소액은 병·의원 1만원, 상급종합·종합병원 2만원 |
| 5세대 — 일반 비급여 | 계약의 중증·비중증 특약 구분 | 중증은 통원 1회 3만원과 30% 중 큰 금액, 비중증은 통원 1일 5만원과 50% 중 큰 금액. ‘회’와 ‘일’을 바꾸어 입력하지 않음 |
5세대 중증·비중증은 본인이 증상을 평가해 선택하는 항목이 아닙니다. 적용 특약과 보장대상 분류가 확인된 경우에만 그 조건으로 계산하세요. 별도 치료 항목은 계산기가 제공하는 전용 입력을 사용합니다.
4세대 급여 통원 5만원이라면 이렇게 대조합니다
의원에서 발생한 보장대상 급여 본인부담 의료비가 5만원, 같은 청구에 비급여·다른 공제나 한도 제한이 없다고 가정합니다. 공제는 1만원과 5만원의 20%(1만원) 중 큰 금액인 1만원이고, 계산상 보험금은 4만원입니다.
여기서 5만원은 병원 전체 진료비가 아니라 이 계약이 보장하는 급여 본인부담 의료비입니다. 이미 쓴 한도, 제외 항목, 합산할 다른 진료가 있으면 결과가 달라집니다. 계산기 결과와 제출 금액이 다르면 입력한 대상 금액부터 확인하세요.
계산에 쓴 내역을 실제 청구 자료와 맞추세요
실손24에서 기관·해당 통원 내역과 전송 자료를 확인하세요. 전송되는 비용 자료와 별도로 필요한 증빙은 H01에서 구분합니다. 미참여 기관, 오래된 진료·조회 불가, 추가 증빙 요구 때는 필요한 자료를 발급해 서류 경로로 제출합니다.
접수·보완의 상세 절차는 S02에 있습니다. 계산에 사용한 진료일·급여 및 비급여 금액·기존 한도 사용액을 남겨 두면 지급 후 S05에서 결과를 대조할 수 있습니다.
금액을 계산해야 한다면
세대를 확인한 뒤 해당 세대 계산기를 이용하세요. 계산값은 조건에 따른 예상치이며 확정 지급액이 아닙니다. 1세대는 계산기를 제공하지 않으므로 약관을 직접 확인합니다.
- 2세대 실손 계산기확인 2026-09-15
- 3세대 실손 계산기확인 2026-09-15
- 4세대 실손 계산기확인 2026-09-15
- 5세대 실손 계산기확인 2026-09-15
예외·확인되지 않은 범위
- 2세대 전체 개정 유형과 개별 계약의 동일 조건 여부
- 5세대 지급 0원 통원·특약 횟수 소진, 계속 치료 이월 등 공유 규칙 HOLD 범위
- 보험사별 개별 보장 제외와 증빙 대체 수용
이전·다음 단계
적용 범위·검수 정보
적용 범위 전체 보기
| 실손 세대 | 1세대 · 2세대 · 3세대 · 4세대 · 5세대 |
|---|---|
| 급여 구분 | 급여 · 비급여 |
| 입원 / 통원 | 통원 |
| 기관 | 의료법 적용 의료기관 |
| 적용 판본 | 세대별 공유 규칙 출처 판본·실제 계약을 함께 대조 |
| 적용 시점 | 2026-09-15 안내 확인 기준; 계약별 적용일 확인 필요 |
| 조건 | 현재 적용 세대·계약·보장종목 확인 · 진료비의 보장대상 금액과 계약상 실제 가입금액 확인 |
| 제외 | 치료·진단 판단 · 보험금 지급 확정 · 계약별 미확인 조건의 자동 계산 |
검수 상태와 확인일
- 검수 상태
- 공식 근거 확인 · 운영자 승인 (2026-09-15)
- 마지막 확인
- 2026-09-15
- 다음 검토 예정
- 2026-12-15
- 판본
- 2026-09-15.2
공식 근거는 각 절 끝의 ‘이 절의 근거’에 있습니다. 근거가 바뀌면 이 문서는 재검토 전까지 공개에서 내려갑니다.
변경 이력 2건
- 작성 공유 근거 판본을 직접 연결한 S03 초안. Codex 검토·운영자 승인 대기.
- 수정 표준형·선택형 규칙의 sources에 맞춰 2세대 행을 2012-12-28 별표 연혁본으로 한정. 초기 판본 표현 제거.