받은 실손보험금의 공제·한도를 약관과 대조하는 법

지급된 계약과 진료 내역을 먼저 맞추세요

지급 안내의 계약명·진료일·입원 또는 통원 구분을 접수 내역과 대조하세요. 세대는 S01에서 현재 계약 기준으로 확인합니다. 1세대는 약관을 직접 대조하고, 2~5세대 계산기는 같은 진료 금액과 한도 사용액을 입력한 참고 결과로 사용합니다.

실손24로 보냈더라도 지급 안내의 진료 내역에 빠진 항목이 있다면 S02에서 전송·접수 내역을 확인하세요. 미참여 기관·오래된 진료·조회 불가나 추가 증빙 요구에 해당하면 서류 제출·보완 경로로 돌아갑니다.

차이가 나는 항목을 계산내역으로 좁히세요

2021년 기본형 실손 표준약관 제8조제10항 기준으로, 보험수익자는 지급 안내와 관련한 구체적인 계산내역의 설명을 요청할 수 있습니다. 다른 판본의 계약은 그 계약의 지급절차 조항을 함께 제시하세요.

예를 들어 4세대 의원 급여 통원의 보장대상 금액이 5만원이면 1만원과 20% 중 큰 금액인 1만원을 공제합니다. 다른 제한이 없을 때의 4만원과 실제 지급액이 다르다면, 공제율만 바꾸어 재계산하지 말고 대상 금액·한도·제외 사유를 순서대로 대조하세요.

늦어졌다면 접수일·사유·예정일을 함께 보세요

아래는 2021년 기본형 실손 제8조의 절차입니다. 사고 발생일이나 병원 결제일이 아니라 약관 제7조에서 정한 서류의 접수일을 기준으로 합니다.

30영업일은 모든 청구의 절대 완료기한이 아닙니다. 소송·분쟁조정·수사기관 조사·해외 보험사고 조사, 계약자 등 책임으로 인한 조사 지연, 약관에 따라 제3자 의견을 따르기로 한 경우는 예정일 제한의 예외입니다. 추가 조사 중에는 수익자의 청구에 따라 회사 추정 보험금의 50% 상당액을 가지급하는 조항도 있으므로 안내에서 해당 제도를 확인할 수 있습니다.

지급예정일 안내와 지연이자는 별개로 대조하세요

같은 판본은 지급기일 다음 날부터 실제 지급일까지 붙임2의 이율에 따른 금액을 더하도록 정합니다. 예정일을 통지했다는 사실만으로 이자가 없어지지는 않습니다.

이 표의 기간은 ‘영업일’로 바꾸지 않습니다. 계약자 등에게 책임이 있는 지연 기간의 이자, 제8조제2항 예외 사유와 당국 인정 사유에 해당하는 기간의 가산이율에는 별도 제한이 있습니다. 다만 분쟁조정을 신청했다는 이유만으로 이자 지급을 거절하는 것은 이 판본의 규정과 다릅니다.

설명을 요청할 때는 적용 대출이율·지연 일수·이자를 제외한 기간과 이유·가산이율 제외 사유를 함께 받으세요. 이 문서는 개별 지연 사유를 판정하거나 확정 이자를 계산하지 않습니다.

다른 금액이 생기면 앞선 지급 내역도 함께 보관하세요

계산내역 설명을 받은 뒤에는 차이가 나는 금액·적용 조항·남은 증빙을 한 줄씩 정리해 보완 제출 여부를 정하세요. 서류가 빠진 경우는 S02로, 보장대상 비용 자체가 궁금하면 H05의 진료비 확인 경로로 이어집니다.

심평원 확인 뒤 병원비 환불이 생겼다면 환불 결정·정산 영수증·기존 실손 지급 내역을 함께 보관하세요. 이미 받은 실손보험금의 정산 여부는 여기서 확인한 지급절차 조항만으로 확정되지 않습니다. 이 후속 문제는 근거 확인 대기 범위로 남깁니다.